فرم ثبت نام

در صورت ثبت نام و پس از مشاهده پیغام ثبت اطلاعات با موفقیت، 24 تا 48 ساعت پس از تایید مدیر سایت اطلاعات فرد ثبت نام شده در لیست اعضای انجمن قابل مشاهده خواهد بود.

لازم به ذکر است آن دسته از عزیزانی که در انجن عضو می‌باشند اما نسبت به تمدید عضویت اقدام ننموده‌اند پس از تاریخ 30 تیر ماه 1397 از لیست اعضای انجمن حذف خواهند گردید.

موارد لازم جهت ثبت نام:

  • یک قطعه عکس پرسنلی
  • تصویر فیش واریزی به مبلغ (پنجاه هزار تومان) به حساب انجمن با مشخصات زیر:

             1- بانک رفاه کارگران شعبه بیمارستان شریعتی، جاری: 137189357
             2- به نام آقای دکتر فریدون عزیزی، آقای دکتر باقر لاریجانی، آقای دکتر منوچهر نخجوانی: Ir700131910133000000092459

  • ارسال تصویر فیش واریزی الزامی می‌باشد.
عکس
نام
نام خانوادگی
تاریخ و محل تولد
شماره شناسنامه
شماره ملی 
آخرین مدرک تحصیلی و سال اخذ
عنوان پایان نامه